2017山大日记：临床医学院本科生 樊家俐

　　上午在骨科实习，带教的刘老师分配给我一个任务——问病史。病人是左肩部有一个肿块，今天中午刚入院。
　　我们在实习前已经培训过问病史，我拿着拿着纸和笔来到病人床前。她是一个瘦瘦小小的中年女性。我和她闲聊起来，让她放松心情。她说肿块是五六年前发现的，大概2厘米大小，当时也没有在意，肿块就逐渐长大了，因为夏天穿衣服不好看，所以她才来这里看医生。我摸着肿块有10厘米左右，早上主任查房时检查过，怀疑脂肪瘤。肿块虽然很大，但是触之柔软，能活动，边界较模糊，也没有压痛。
　　我继续和她聊天，有无既往史、婚育月经史和家族遗传病，她眼角弯弯，很配合我。我告诉她肿瘤怀疑是良性的，但还需要做彩超辅助诊断一下，明确诊断就需要手术病理结果证实。她的手术安排到明天的上午十点钟。“这两天要好好休息，不要到处走动更不要离开医院，注意饮食清淡。”
　　刘老师听我汇报问到的病史，发现几个我遗漏的地方，我本以为自己很熟悉问病史了，经过实践才会发现，自己仍需多加练习，和病人交流时要用简单易懂的话，而写病历却要用专业术语，而且病历不仅是医疗活动的记录，也是重要的医学证据，有严格的书写规范，而这就需要我们从现在开始，以严格的标准要求自己，养成良好习惯。比如主诉是患者感受到的最主要的痛苦，就诊最主要的原因或者最明显的症状或体征，以及持续时间。能够初步反应病情的轻重缓急，对某疾病的诊治能够提供线索，主诉还包括病人的诊治经过，症状的主要特点以及变化情况。主诉要尽量简洁，一般不超过20个字，而有一些医生就没有遵从这些规则，将主诉写的很不规范，刘老师就找出几篇并指出它们的不足之处，要求我一定要严格按照规范来写，养成规范书写的意识和习惯，这也对以后的行医有利。


【作者：临床医学院 2013级 樊家俐 来自单位：新闻中心总编室 责编：凯欣】