病例书写学习者 杨威

在儿科为期一个月的实习马上要接近尾声了，期间接触了多种多样的病例，也有跟着老师去问诊和查体，感觉自己在成为医生的道路上又有了很大的进步。真切地开始感受医生们的各种工作，跟着老师查房、问诊、查体、学习写病历，其中让我感觉最头疼最艰难的便是写病历了。

儿科的老师们对于书写病例要求非常严格，病例书写规范也是一再强调，比如书写错三处就需要重新写一份病例，病例书写顺序要正确等。对于病例里面所涉及的内容也是强调要详细具体，如个人史中包含着生产史、喂养史、生长发育史、预防接种史和生活环境史。老师对于喂养史、生长发育史和预防接种史都提出了具体的要求：喂养史要具体谈到出生后如何喂养，是母乳喂养还是配方奶粉，何时添加奶粉、米糊、果泥、蔬菜泥、肉沫、蔬菜碎等；生长发育史要具体说明前后囟何时闭合，乳牙何时萌出，何时会抬头微笑，何时会坐、会走、会跳、会跑，何时会叫“爸爸妈妈”，生长过程中是否有挑食厌食等不良习惯等；预防接种史要具体说明何时接种何种疫苗，是否有出现不良反应等。老师还特别强调要写好最后的病例总结。总之一份病例处处都有可能踩雷，等待我们的结果就是不断地重写病例。

想到书写病例就会感到害怕，就在今晚因为书写四份病例导致手差点痉挛，这也可以说成痛并快乐着吧。因为小小的不规范重新书写病例的我，相信下次再也不会踩到相同的雷了，并且可以明显地发现，随着病例一遍一遍地书写，我对于病例的结构和规范变得更加熟练了，相信我以后会做到更好。