临床病例书写者 张金明

发布时间:2020/08/27 09:04:55   点击:  

8月27日 星期四 晴

在新生儿科已经实习了两周,期间我接触了多种多样的小儿疾病,也跟着老师参与了不少抢救,亲切地感受到了儿科医生们的艰辛不易。经过这段时间的查房、问诊、体格检查之后,老师让我挑选几个印象深刻的疾病写出两份大病历。

于是,我找出一年前学过的《诊断学》课本,重新温习了一下上面的病例书写章节。通过复习,我发现了很多知识盲点,比如婴儿与成年人不同,个人史中需要格外注重生产史、喂养史、生长发育史和环境史。并且生产史要具体到孕周胎位,分娩方式,产程记录等;喂养史要精确到出生后如何喂养,何时添加铁强化米粉,辅食添加顺序等;生长发育史要面面俱到,记录前后囟的闭合时间,乳牙萌出的顺序,何时学会抬头、微笑、独坐、走跳等;生长环境史要说明婴儿的挑食厌食习惯,户外照射时间,以及是否有迁居情况等。

这些复杂且系统的问诊要点,由于患儿不会说话、家长不善表达,使我很难从中获取到有用信息;而在查房时,我也没有注意这些关键点。缺乏着这些,我的病例书写陷入了僵局。于是我向带教老师打了电话,麻烦他帮我找一下患儿的入院记录,以便补充我的问诊信息。在老师的协助下,我顺利补全了病例的基本信息。

在儿科会议室,我花了一个下午加晚上的时间,经过不断地查阅资料、一遍遍地改写重来,写到右手痉挛酸痛的我,终于完成了这两份大病例的书写。看着眼前厚厚一沓的病例纸,上面书写工整的文字、交错有致的段落、以及逻辑性的诊断推理,自豪感在我心里油然而生。并且我发现,经过今天一整天的“魔鬼式”书写强化,我对病例的结构和规范变得更加纯熟,也间接指导了我在实际诊疗过程中如何做到面面俱到。


【作者:2016级本科生 张金明 来自单位:临床医学院 责编:杨小雪 蒋晓涵】